La gravidanza è un periodo importante e particolare nella vita di una donna; i cambiamenti fisiologici sono rapidi e molteplici e di conseguenza alcune condizioni patologiche non vengono immediatamente percepite come tali dalla donna o dai suoi familiari; e ciò non è privo di conseguenze.
Tra queste, i disturbi del sonno, la cui comparsa peggiora o provoca stati depressivi o ansiosi, mette a dura prova la relazione con il partner e con la famiglia e può determinare l’insorgenza di problemi relazionali con il nascituro.
In gravidanza si registra una riduzione delle ore di sonno notturno rispetto al periodo precedente.
La fatica e la sonnolenza durante il giorno ed i cambiamenti nel sonno, iniziano tra l’undicesima e la dodicesima settimana (circa 7,4 ore di sonno per notte, quasi mezz’ora più del sonno abituale, ma ci si sveglia più volte, riposando meno).
Con il proseguire della gravidanza, i cambiamenti fisiologici interferiscono sempre di più con il sonno: la pressione dell’utero sulla vescica costringe ad alzarsi più volte durante la notte; i movimenti fetali, la sensibilità del seno, il dolore nella zona lombare e i crampi alle gambe rendono più difficoltoso trovare una posizione comoda.
Al terzo trimestre le ore di sonno si sono ridotte a 6,9 e l’11 per cento del tempo passato a letto lo si trascorre sveglie.
Inoltre, durante i primi tempi della gravidanza, possono insorgere due particolari disturbi del sonno: la sindrome delle gambe senza riposo e il russa mento associato o meno ad apnea ostruttiva notturna.
Il russamento è un fenomeno di solito maschile che interessa solo il 5% delle donne, ma durante la gravidanza la quota femminile sale al 25-30%.
Oltre a disturbare il sonno, proprio e del partner, è un sintomo di possibile apnee ostruttive e secondo alcuni studi aumenta il rischio di ipertensione gestazionale.
Sebbene la roncopatia riguardi un numero ragguardevole di donne in gravidanza e sia stata proposta come un importante potenziale fattore di rischio per eventi avversi materno-fetali, lo sviluppo di disordini respiratori nel sonno durante la gravidanza è ancora oggi molto sottovalutato.
Durante la gravidanza sono risultati significativamente aumentati alcuni indici predittivi, come l’Apnea Symptom Score ed l’Epworth Sleepiness Scale. Tali dati dimostravano che più del 10% delle donne studiate poteva sviluppare Sleep Apnea in gravidanza.
Altro elemento di non trascurabile importanza, risiede nei livelli circolanti di progesterone ed estrogeni, che aumentano durante la gravidanza; il progesterone compie una azione di upregulation a livello dei chemocettori centrali (posizionati sulla superficie ventrolaterale del midollo). Ciò comporta una relativa ipocapnia ed induce alcalosi respiratoria con un pH arterioso medio di 7.44 (rispetto a 7.40 nelle donne non gravide).
Questa alcalosi respiratoria a riposo può condurre ad instabilità del drive respiratorio che può divenire efficace durante il sonno, promuovendo la formazione di apnee centrali.
Mentre è ben noto come l’ipocapnia e l’alcalosi respiratoria possano condurre ad apnee centrali durante il sonno NREM nelle donne non gravide, specialmente durante il periodo di transizione dalla veglia al sonno, tale dato è poco studiato in gravidanza.
Unitamente ad una upregulation centrale, vi è uno sforzo aumentato a livello del diaframma, con aumento delle pressioni inspiratorie negative a livello delle prime vie respiratorie e possibile tendenza al loro collasso durante il sonno.
Oggi sappiamo che le apnee ostruttive in sonno mostrano durante la gravidanza, una prevalenza che va dal 10% nel primo trimestre al 26,7% nel terzo trimestre.
Sebbene non vi siano Linee Guida cliniche per il trattamento dell’OSAS in gravidanza, esistono diverse ragioni che contribuiscono a sollecitare i medici ad occuparsene.
I due fattori di rischio più importanti sono il sovrappeso o l’obesità e l’età avanzata. Altri fattori di rischio includono l’ipertensione cronica e il russamento.
Incoraggiare il controllo del peso corporeo in gravidanza è uno degli approcci più importanti per prevenire l’OSAS.
Anche un sonno insufficiente può innescare la produzione di ormoni legati all’appetito con aumento di peso e alterazioni metaboliche.
Le donne con OSAS hanno maggiori probabilità di condizioni predisponenti al parto cesareo. Le Linee Guida dell’American Society of Anesthesiologists consigliano che la valutazione preoperatoria e il trattamento dell’OSAS sia ottimale nei pazienti chirurgici. Non esistono invece Linee Guida specifiche per donne in gravidanza con OSAS, che tuttavia rappresentano una coorte ad alto rischio e dovrebbero essere trattate come altri pazienti pre-chirurgici.
I rischi perioperatori per donne gravide OSAS comprendono un rischio maggiore di intubazione; non solo, ma se l’OSAS è in comorbidità con grave obesità, una anestesia peridurale può risultare tecnicamente difficile. Ciò potrebbe richiedere la necessità di conversione in anestesia generale.
I questionari di screening sviluppati e validati nella popolazione generale (e non in gravidanza), come il Questionario di Berlino, la Epworth Sleepiness Scale e lo STOP-BANG, non si sono dimostrati utili nella popolazione ostetrica con sensibilità e specificità troppo basse.
Il gold standard per la diagnosi di OSAS rimane la polisonnografia. Tuttavia, in molti centri la disponibilità della polisonnografia richiede tempi di attesa e competenze che potrebbero non consentire una diagnosi nei tempi rigorosamente limitati di una gravidanza.
Si rende quindi doveroso affrontare il problema della diagnosi con test che utilizzino dispositivi domiciliari.
Il nostro Centro raccomanda costantemente programmi di cura del sonno (durata da 7 a 9 ore per notte) e il trattamento conservativo dell’insonnia e delle apnee notturne.
Dormire di fianco può aiutare a ridurre i sintomi del russare.
Tuttavia, il trattamento più efficace per le apnee notturne in una gravidanza dove sarà difficile adottare trattamenti relativi ai cambiamenti di stile di vita (alimentari in primo luogo), rimane la ventilazione con dispositivo CPAP.
Bibliografia essenziale
Obstet Gynecol Clin North Am. 2018 Jun; 45(2): 233–247
PLOS ONE March 26,2020
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